Криохирургическое удаление гигантоклеточной опухоли редкой локализации

Больная Г., 56 лет, в конце ноября 2014 года обратилась в клинику травматологии и ортопедии РостГМУ с жалобами на боли в среднем отделе правой стопы, усиливающиеся при физической нагрузке, припухлость по тылу стопы в проекции ладьевидной кости. Из анамнеза: 12 апреля 2014 года получила травму – подвернула правую стопу. До травмы болей в стопе не было. Первоначально за медпомощью не обращалась. Через 2 недели после травмы обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства. На рентгенограммах опухолевый процесс не увидели. Лечилась амбулаторно по поводу «частичного повреждения связок стопы», получала анальгетики и физиотерапевтическое лечение: УВЧ-терапию, магнитотерпию, электрофорез с новокаином. В результате лечения боли в среднем отделе стопы усилились, также увеличилась припухлость. В связи с этим 11 сентября 2014г. выполнили МРТ правой стопы. Заключение: признаки деструкции ладьевидной кости, возможно, аневризмальная костная киста, или другое патологическое образование. Для уточнения диагноза рекомендована компьютерная томография, которая подтвердила наличие деструктивного процесса в ладьевидной кости.

Предоперационные рентгенограммы в прямой (А) и боковой (В) проекции, демонстрирующие литическое поражение ладьевидной кости стопы

Предоперационная 3D-реконструкция компьютерной томографии подтверждает сохранность кортикальной пластины по тыльной поверхности пораженной ладьевидной кости правой стопы.

Осевая (A), сагиттальная (B), фронтальная (C) проекции трехмерного КТ. Определяется значительное разрушение ладьевидной кости, особенно по нижнему контуру – перфорация кортикальной пластинки. При этом опухоль распространилась на мягкие ткани. Не отмечается центральной оссификации или кальцинирования в области опухоли.

После амбулаторного обследования пациентка была госпитализирована для оперативного лечения с диагнозом: аневризмальная костная киста ладьевидной кости правой стопы.

Было проведено четырехэтапное оперативное вмешательство:

1) Субтотальная резекция ладьевидной кости:

Доступ тыльно- медиальный. Длина разреза 6 см. Выделена тыльная поверхность ладьевидной кости. Трепанация кости цилиндрической фрезой. Получена полость, заполненная кровью. Резекция измененной кортикальной пластинки по тылу ладьевидной кости.

Удалены оболочки кисты. В области таранно-ладьевидного и клино- ладьевидного сустава кортикальная пластинка разрушена до хрящевой ткани. Выполнена субтотальная резекция ладьевидной кости. Удалось сохранить только бугристость ладьевидной кости.

2) Адъювантная криодеструкция:

На образованную поверхность пострезекционного дефекта кости осуществляют криовоздействие с помощью «Криоаппликатора медицинского» - специально разработанного устройства для аккумуляции холода и более равномерного промерзания патологического очага при криодеструкции. Для этого «Криоаппликатор медицинский» помещают на поверхность пострезекционного дефекта кости, затем его охлаждают жидким азотом в течение 10-60 секунд.

После этого «Криоаппликатор медицинский» размораживают в изотоническом растворе натрия хлорида, подогретом до плюс 38 0 С. Криодеструкция выполнена 3 циклами последовательного замораживания по 1 мин. с оттаиванием по 2 мин между циклами.

После трехкратного криовоздействия: охлаждение - размораживание, «Криоаппликатор медицинский» удаляют и по показаниям выполняют пластику пострезекционного дефекта кости, после чего рану ушивают. фото

3) Забор костного аутотрансплантата.

Походу гребня подвздошной кости справа сделан разрез 7 см. Выделен гребень подвздошной кости. При помощи остеотома резецирован участок гребня размером 3 см на 2,5 см. Гемостаз при помощи гемостатичексого воска. Послойные швы.

4) Таранно-клиновидный артродез с костной аутопластикой резекционного дефекта:

При помощи кюретки удален хрящ с головки таранной кости и 3-х клиновидных костей. Костный аутотрансплантат помещен в резекционный дефект pressfit.

Гемостаз. Послойные швы. Асептическая повязка, иммобилизация задней гипсовой лонгетой. Макропрепарат отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Результат гистологического исследования в Ростове - Результаты исследования цитологических препаратов NN 74614-74615- от 6.01 2014 г. Клинический диагноз: Аневризмальная киста ладьевидной кости.Гистологический диагноз: Гигантоклеточная опухоль кости (остебластокластома) с нерезко выраженным костеобразованием. От 13.01.2015 г.

Гистологический диагноз: №№ 74614-74615 от 06.01.2015г. – гигантоклеточная опухоль кости со слабо выраженным костеобразованием. Гистология стенки кисты от 30.12.2014 г. № 74613. Среди костной ткани множество гигантских клеток. Опухоль подозрительна в отношении гигантоклеточной опухоли.

Через 2 месяца после операции пациентке разрешили дозированную нагрузку в гипсовой повязке. Иммобилизация голеностопного сустава и стопы осуществлялась в течение 12-ти недель.

Рентгенограмма в прямой (А) и боковой (В) проекции правой лодыжки через три месяца после операции. Для фиксации использовались два губчатых винта.

Полная нагрузка на оперированную конечность разрешена через 4 месяца с момента операции.

Рентгенограмма правой лодыжки в прямой (А) и боковой (В) проекции через 12 месяцев после операции.

При рентгенологическом исследовании через 3, 6, 9, 12 месяцев и 2 года после операции данных за рецидив опухоли нет. Наблюдается перестройка аутотрансплантата.

Рентгенограмма правой лодыжки в прямой и боковой проекции через 6 лет после операции.

При осмотре через 6 лет после операции наблюдается полная перестройка трансплантата, полное восстановление функций, признаков рецидива нет.